Форма сообщения о нежелательном явлении — Кировская фармацевтическая фабрика

Сообщение о нежелательном явлении

Сообщение:	ПервичноеПовторное
Информация о пациенте
ФИО:
Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ):
Пол*:	МужскойЖенский
Вес (кг):
Рост (см):
Лечение:	АмбулаторноеСтационарное
Адрес:
Телефон:
Email: *
Информация о назначившем лечение
Источник (врач, работник аптеки, самостоятельный прием, другое): *:
ФИО:
Адрес:
Телефон:
Email:
Лекарственный препарат, предположительно вызвавший НЯ
Название препарата: *
Показания для назначения данного препарата: *
Путь введения:
Суточная доза:
Срок годности препарата:
Серия:
Дата начала приема препарата:
Дата прекращения приема препарата:
Информация о производителе:
НЯ, предположительно связанное с приемом препарата
Перечислите симптомы: * (головная боль, зуд, кожная сыпь, тошнота, т.п.)
Дата начала НЯ:
Дата окончания НЯ:
Исход НЯ:
Принятые меры:
Предоставьте, пожалуйста, любую дополнительную информацию о НЯ, проведенной терапии, исследованиях: Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая самостоятельно принимаемые препараты)
Название препарата:
Показания для назначения:
Путь введения:
Дата начала терапии:
Дата прекращения терапии:
Сопутствующие заболевания
Сопутствующие заболевания:
Вредные привычки:
Аллергические реакции на прием лекарств:
Настоящим я даю согласие на обработку персональных данных	Да